1. 신청자(학생) 일반사항
성 명		□남 □여			주민번호		- (만 세)
연락처		본인 :			학 교		학교 학년 반
		보호자 :			전공(대학)		년제 전공
주 소		(우 - )
기존 기아드림장학금 수혜여부					□ 유 (해당연도: ) □무
2. 사고 당사자
성 명		(관계: )			사고일시		년 월 일
사고장소					사고 구분		□ 사망 □ 중증후유장해( 급)
사고경위
3. 가족사항 (신청자와 생계를 같이 하는 가족-신청자 본인 제외)
성명		주민번호		관계	장애여부		직업(근무처)				월소득
		-			유형(급)
		-
		-
		-
가족형태		□ 소년소녀 □친인척위탁 □조손 □한부모 □시설보호 □ 일반가정 □기타
4. 재산 및 주거
생활 수준		□ 차상위계층 □ 기초생계수급권자 □ 일반 저소득 □ 시설거주 □ 기타
재 산		(총 천원)		동산: 천원			부동산: 천원			부채: 천원
주거 수준		세대주명 : (관계 : )
		□무상임대 □월세 □영구임대 □전세 □자가 □시설거주
		보증금 : 월세:
5. 월소득 및 건강보험료(월 기준)
월소득			총: 원		건강 보험료		( 원) □직장 □지역
기타후원			후원처 : / 금액 : ( 원/연간)
6. 장학금 사용 계획 및 성취목표
7. 현재 생활정도 및 기타 전하고 싶은 말
9. 추천기관 관련정보 (※해당 있는 경우만 작성)
기관명						담당자		(직위)
연락처						이메일
핸드폰						팩 스
주소	(우 - )
10. 지급계좌 (추천기관 계좌정보 기재요망/개인신청자의 경우에만 학생본인 계좌정보기재)
기관명				은행명			계좌번호
- 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 장학금을 반납하겠습니다. - 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 가족관계증명서 1부, 교통사고사실확인서 1부, 근로소득원천징수영수증 혹은 소득금액증명서 중 1부(보호자), 재산세세목별과세증명서 1부, 건강보험증 사본 1부(피보험자,피부양자 나온 부분), 건강보험료납입증명서 혹은 건강보험료납입영수증 중 1부(지역가입자의 경우 건강보험료 산정소득내역서 제출), 등록금납부영수증 1부, 장학금수혜(비수혜)확인서 1부, 재학증명서(대학합격통지서) 1부, 성적증명서(생활기록부, 수능점수표) 1부, 본인명의통장 사본 1부 2014 년 월 일 신청인(아동 및 보호자) : (인 또는 서명) 신청기관 : (직인) 한국사회복지협의회장 귀하

접수번호	-

2014년「기아드림 장학금 지원사업」 신청서

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접수번호	-

개인정보 제공 및 활용 ‧ 초상권 사용 동의서

접수번호	-

아동명		보호자명
생년월일(나이)		관 계
TEL		보호자 H.P

본 신청과 관련하여 한국사회복지협의회가 본인으로부터 취득한 다음 정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 타인에게 제공 및 활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 한국사회복지협의회 및 기아자동차가 다음의 정보를 활용함을 동의하며, 이 동의서는 지속적으로 유효합니다.

▶ 제공할 정보의 내용

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호), 개인 정보(전화, 휴대전화, 이메일, 주소), 사진

▶ 정보의 활용 범위

- 장학금 지원(중복수혜 여부 확인을 위해 관계기관과 정보 공유) 및 선정 통보 등 행정처리

기아자동차, 현대자동차

- 대 ‧ 내외 사업 홍보 및 자료 기록에 관한 사항

신청인과 보호자는 위 정보제공에 동의합니다.

2014.    .   .

신청인(학생 본인)              (인)

보호자(위 신청인)              (인)

한국사회복지협의회장 귀하