수  상  실  적  확  인  서

수상자 인적사항	성 명
	주민등록번호
	응시분야					수상내역
대회명칭
시상일자
대회 총 개최횟수							최초 개최년도
대회규모	규모	전국( )			도(특별시, 광역시)( )		시,군( )		기타( )
	전체참가인원				건		명
구분별 시상인원	※( )안에는 등위에 해당하는 수상명칭 기입						수상자수
							수상건수		수상인원
	1등상			( )
	2등상			( )
	3등상			( )
	4등상			( )
	전체수상인원
주최기관	기관명						담당자
	주소						전화번호
위의 사실을 확인함 2013 년 월 일 주 최 기 관 장 (직인)