2017학년도 청강문화산업대학교 편입학 원서

	수험번호	(※수험생은 기재하지 말 것)
성 명		주민등록 번 호							―
학력사항	년 월 일 입학	대학(교) (학)과
년 월 일 ( )학년 수료
년 월 일 졸업( ) 졸업예정( )
졸업구분 (해당란에 ○표)	2년/3년제 대학	4년제 대학교	외국대학	학점은행제	기타
( )	( )	( )	( )	( )
지원전공	전공
성적사항	총 학점	전학년 평점평균 (취득평점/만점)	/ 4.5	백분위 점수	/ 100
4.5만점으로 환산하여 기재	100점 만점으로 환산하여 기재
연락처	지원자	주 소	(우 - ) ※ 번지까지 자세히 적으세요.
E-mail	@
연락처	①자택				②휴대폰				③기타연락
)		-		)		-		)		-
보호자	성 명		관 계		보호자 휴대폰	)		－
기숙사 신청 희망 여부	신청 희망( ) / 미신청( ) *기숙사 신청 희망여부이며, 신청 완료가 아님을 안내드립니다.
본인은 귀 대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2017년 월 일 지원자 성명 : (인 또는 서명) 청강문화산업대학교 총장 귀하	접 수 확 인

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개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유·이용기간	기 타
지원자 출신 대학	필수항목: 이름, 학년제	처리목적 달성시까지	교육관련기관의 정보 공개에 관한 특례법
	선택항목: 등록대학, 모집단위명

▣ 최종 등록마감 후, 모든 대학 지원자의 지원/합격/등록 자료를 전산 검색하여 “편입학 지원위반자”로    검출되는 경우에는 입학이 취소됩니다.

위 내용을 확인하였으며, 본인이 직접(동의/미동의) 작성하였음을 확인합니다.

년       월       일

지원자 확인 :                  (서명)