<별첨-1>

(재)광주시민장학회 장학생 지원신청서

신청분야	□ 일반장학생 □ 진학장학생 (□ 수석, □ 다자녀) □ 복지장학생 □ 예ㆍ체ㆍ기능ㆍ문학 장학생
신 청 자 인적사항	성 명 (한글/한자)				생년월일		(성별:남□여□)						사 진
	휴대폰 번호						신청자의 정확한 핸드폰번호를 입력 하여야 하며, 번호 변경시 장학회로 반드시 연락하시기 바랍니다.
	주 소	(우편번호: )
	소 속	학교명				캠퍼스명				학년					학과
		주소	(우편번호: )
		※ 2018년도에 진학할 학교명 및 학년으로 작성해주세요.
	가족사항	관 계		성 명			연 령		직 업					비 고
보 호 자 인적사항	성 명			생년월일					핸드폰번호
	주 소								관 계
지급계좌	은행명: 계좌번호: 예금주:
	※ 대학생의 경우, 학교 계좌를 통하여 지급되므로 작성하지 않아도 됩니다.
재단법인 광주시민장학회 정관 시행규칙 제8조의 규정에 의거 「(재)광주시민장학회」 장학금 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(학생) (인) 보 호 자 (인) 재단법인 광주시민장학회 이사장 귀하
(앞면)

지원분야		구 비 서 류	비 고
분 야	학교급
일반장학생	고등학교	① 지원신청서 ② 분야별 신청 평가서 ③ 개인정보제공동의서 (학생기준) ③ 주민등록등본 (가족사항 포함 발급) ④ 주민등록초본 (주소이력 포함 발급_거주이력 확인용) ⑤ 성적증명서 (2017년 1학기․2학기 성적) ⑥ 재학증명서 ⑦ 자기소개서	• 2018학년도 신입생 지원 불가능 • 전년도 수혜자 지원불가 • 동일가정 내 1명만 선발 가능 • 교육비 전액 지원 받는 경우, 장학금 지원 안 됨.
	대학교	① 지원신청서 ② 분야별 신청 평가서 ③ 개인정보제공동의서 (학생기준) ③ 주민등록등본 (가족사항 포함 발급) ④ 주민등록초본 (주소이력 포함 발급_거주이력 확인용) ⑤ 성적증명서 (2017년 1학기․2학기 성적) ⑥ 대학수학능력시험 성적증명서(입학당시 치른 시험) ※ 수능 미응시자의 경우, 고교3년간 성적증명서 제출 ⑦ 재학증명서 ⑧ 자기소개서
복지장학생	고등학교 대학교	① 지원신청서 ② 분야별 신청 평가서 ③ 개인정보제공동의서 (학생기준) ③ 주민등록등본 (가족사항 포함 발급) ④ 주민등록초본 (주소이력 포함 발급_거주이력 확인용) ⑤ 성적증명서 (2017년 1학기․2학기 성적) ⑥ 재학증명서 (2018년 신입생은 입학증명서류) ⑦ 지방세 세목별 과세 증명서 (부․모 모두 전체세목 기준 발급) ⑧ 주택임대차계약서(사본) ⑨ 장애 또는 질병 등 각종 가산점 관련 증명서류(해당자) ⑩ 자기소개서	• 교육비 전액 지원 받는 경우, 장학금 지원 안 됨.
예․체․기능․문학 장학생	중학교 고등학교 대학교	① 지원신청서 ② 분야별 신청 평가서 ③ 개인정보제공동의서 (학생기준) ③ 주민등록등본 (가족사항 포함 발급) ④ 주민등록초본 (주소이력 포함 발급_거주이력 확인용) ⑤ 2017년도 해당 분야의 상장 (수상실적 증명서) ⑥ 재학증명서 (2018년 신입생은 입학증명서류) ⑦ 장애 또는 질병 등 각종 가산점 관련 증명서류(해당자) ⑧ 자기소개서	• 2018년도 중학교 신입생 지원불가 • 교육비 전액 지원 받는 경우, 장학금 지원 안 됨. (단, 중학생 예외)
진학장학생	고등학교 대학교	① 지원신청서 ② 개인정보제공동의서 (학생기준) ③ 주민등록등본 (가족사항 포함 발급) ④ 주민등록초본 (주소이력 포함 발급_거주이력 확인용) ⑤ 수석일 경우 – 수석입학증명서류 ⑥ 5자녀이상 다자녀의 경우 – 가족관계증명서(부모기준) - 성적증명서 - 입학증명서류	• 2018년도 신입생만 지원가능 • 교육비 전액 지원 받는 경우, 장학금 지원 안 됨.
※ 장학금은 실제 납부금액을 초과하여 지급되지 않으니, 참고하시기 바랍니다. (뒷면)

<별첨-2>

(일 반)장학생분야 신청 평가서

￭ 해당학생 : □고등학생 □대학생(해당사항√ 체크)

￭ 학 교 명 :                                ￭ 성      명 :

※ 본 평가서는 신청자의 평가서 작성을 기초로 하여 장학재단 재검토 후 평가 됨.

항 목	평 점 대 상			신청자 실태 (신청자가 작성)	평가자가 작성
1.자기소개 및 진로 계획서 (3점)	< 별첨 - 3 >
2.학업성적 (92점)	○ 대학생 □학점 및 수능성적 기재	학점	1학기 평점	( )점	( )점
			2학기 평점	( )점
			평점기준	□4.3 □4.5 □5.0
		수능 □표준점수 기재	국어/언어	( )점
			수학/수리	( )점
			영어/외국어	( )점
		수능미응시	고등학교 성적증명서 평균	( )점
	○ 고등학생 □학점기재	학점	1학기 평균	( )점
			2학기 평균	( )점
3.거주기간 (5점)	○ 주민등록표상 거주기간			( )년	( )점
총 득 점				( )점

※ 항목별 작성요령

1. 자기소개 및 진로 계획서 : 자기소개서(별첨-3)로 갈음. 신청자 실태 미작성.

2. 학업성적 : 고등학교․대학교 재학생(선발년도 1학년 신규입학자 제외)

전년도 1,2학기 성적 및 수학능력시험 각 과목의 표준점수 기재                                                 대학교 재학생 중 수능 미응시자의 경우, 고등학교 성적증명서 상 평균점수 기재

3. 거주기간 : 광주시 관내에 주소를 두고 계속 거주한 기간 기록

<별첨-2>

(복 지)장학생분야 신청 평가서

￭ 해당학생 : □고등학생 □대학생(해당사항√ 체크)

￭ 학 교 명 :                                ￭ 성      명 :

※ 본 평가서는 신청자의 평가서 작성을 기초로 하여 장학재단 재검토 후 평가 됨.

항    목

평      점      대      상

신청자 실태(신청자가 작성)

평가자가 작성

1.자기소개 및

진로 계획서

(3점)

< 별첨 - 3 >

2.학업성적

(12점)

○ 대학생

□학점기재

․ 1학기 평점

(             )점

(           )점

․ 2학기 평점

(             )점

․ 평점기준

□4.3  □4.5  □5.0

○ 고등학생

□학점기재

․ 1학기 평균 점수

(             )점

(           )점

․ 2학기 평균 점수

(             )점

3.장애상태

(20점)

○ 부모 또는

학생 본인

․ 장애유형별 등급

- 1급 ~ 6급

유형 :(       )장애

(       )  급

(           )점

․ 암 또는 중풍

(  □암, □중풍 )

4.학업환경

(40점)

․ 학생가장(부모사망)

․ 친인척 가정의탁 학생

(부모 행방불명 등에 의해

친인척가정 거주 등)

․ 이외 대상자

- 학생가장

- 가정의탁 학생

- 이외 대상자

(           )점

5.거주기간

(5점)

○ 주민등록표상 거주기간

(        )년

(           )점

총     득     점

(                 )점

※ 항목별 작성요령

1. 자기소개 및 진로 계획서 : 자기소개서(별첨-3)로 갈음. 신청자 실태 미작성.

2. 학업성적 : 고등학생-전년도 1,2학기 평균

대학생(신입생) - 고등학교 3학년 1,2학기 총점 평균

대학생(재학생) - 전년도 1,2학기 평점/평점기준점 기록

3. 장애상태 : 부, 모 또는 학생 본인 해당 장애유형 및 등급 기록

4. 학업환경 : 해당되는 평점대상에 √ 체크

5. 거주기간 : 광주시 관내에 주소를 두고 계속 거주한 기간 기록

<별첨-2>

(예․체․기능․문학)장학생분야 신청 평가서

￭ 해당학생 : □중학생 □고등학생 □대학생(해당사항√ 체크)

￭ 학 교 명 :                                ￭ 성      명 :

※ 본 평가서는 신청자의 평가서 작성을 기초로 하여 장학재단 재검토 후 평가 됨.

항    목

평     점     대     상

신청자 실태(신청자가 작성)

평가자가 작성

1.자기소개 및

진로 계획서

(3점)

< 별첨 - 3 >

2.입상,

공연 등

(누적합계)

○ 국제대회

- 1위 입상

- 2위 입상

- 3위 입상

70점

40점

20점

(             )점

(           )점

○ 전국대회

- 1위 입상

- 2위 입상

- 3위 입상

40점

20점

10점

(             )점

(           )점

○ 시 ․ 도 대회

(광역자치단체 이상)

- 1위 입상

- 2위 입상

- 3위 입상

20점

10점

5점

(             )점

(           )점

○ 기타대회

3점

(             )점

(           )점

3.학업환경

(22점)

- 장애 예체기능문학학생

- 친인척 가정의탁 학생

(부모 행방불명 등에 의해

친인척 가정 거주)

- 이외 대상자

- 장애학생

- 가정의탁 학생

- 이외 대상자

(           )점

4.거주기간

(5점)

○ 주민등록표상 거주기간

(             )년

(           )점

총     득     점

(                 )점

※ 항목별 작성요령

1. 자기소개 및 진로 계획서 : 자기소개서(별첨-3)로 갈음. 신청자 실태 미작성.

2. 입상,공연 등 : 국제대회, 전국대회, 시․도대회, 시․군대회 입상점수 기록

3. 학업환경 : 해당되는 항목에 √ 체크

4. 거주기간 : 광주시 관내에 주소를 두고 계속 거주한 기간 기록

<별첨-3>

자 기 소 개 서

작성자	학교명		학년
	성 명

1. 자신에 대해 소개해 주세요.(교우관계 및 교내외 활동 등)

2. 장학생 신청사유를 기술해 주세요.

3. 장래희망 및 미래에 대한 포부를 기술해 주세요.

○ 장래희망 :

○ 이유 및 꿈으로 다가가기 위한 계획 :

재단법인 광주시민장학회 이사장 귀하

※ 자기소개서 작성유의사항

1. 자기소개서는 장학금을 신청하는 학생 본인이 작성해야함.

2. 반드시 본 양식을 사용할 필요는 없음,

3. 단, 본 양식에서 요구하는 내용들은 모두 충실히 작성할 것.

4. 글씨 크기는 12포인트 정도로 작성할 것.

5. 두 쪽을 넘기지 않도록 할 것.

<별첨-4>

개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

(재)광주시민장학회는 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보  보호법」15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집․이용 목적

장학금 지원

￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단

￭ 민원 처리          ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인‧반환(상환)안내

￭ 이중지원 판단 및 확인      ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 장학금 등을 받은 경우

수집․이용 항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․ 전자우편 주소․ 전화번호 등 연락처

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위 이용목적을 위하여 보유·

이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집․이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.         (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]          (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공‧조회에 관한 사항

제공‧조회대상

기관

￭ 한국교육과정평가원

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된      법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을    하는 비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에      따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭ 업무위탁업체에 대한 제공

- 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공‧조회 목적

장학금지원	￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인‧반환(상환)안내	￭ 이중지원 판단 및 확인 ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

제공‧조회할 개인정보항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․전자우편 주소․전화번호 등 연락처

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 제공․조회에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위 제공․조회 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유․이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공․조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공․조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.                (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]           (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

년      월      일

성명:                    서명 (인)

(주민등록번호:          -              )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공 및 조회에 관한 내용에 관하여 자세히 설명을 듣고 서명하였습니다.